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- 角膜塑形镜矫正知情同意书
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为使患者详细了解角膜塑形镜矫正近视的特点、使用方法和相关注意事项，医院必须向患者说明以下内容：
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一、适应症：
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1.年龄：适应范围为8-40岁
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2.近视：最佳适应范围为-6.00D以内；
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3.近视散光：最佳适应范围为顺规≤-1.50D，逆规散光≤-0.75D，散光1.50D以上的患者验配，需由有经验医师酌情考虑处方；
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4.屈光参差（或单眼近视）
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5.用框架眼镜矫正视力可达到0.5以上
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6.角膜曲率在39.00~48.00D之间；
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7.没有使用影响或可能影响配戴的、可能会改变正常眼生理的药物；
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8.无影响配戴的全身性疾病；
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9.环境条件、卫生条件和工作条件能满足本产品的配戴要求；
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10.依从性好，能及时、定期按要求前往医疗机构就诊。
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二、禁忌症：
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角膜塑形术有如下常见禁忌症，医院及配戴者需谨慎排除：
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1、眼部禁忌症：包括严重的干眼症、慢性泪囊炎、眼睑异常、眼球震颤、严重的急慢性角膜结膜炎、圆锥角膜、重度弱视、晶状 体混浊及急慢性青光眼等；
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2、其它禁忌证：包括急、慢性副鼻窦炎、严重的糖尿病、严重过敏性体质、类风湿性关节炎等胶原性疾病及精神病患者等；
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3、不能遵守医嘱使用者、不能接受定期复查者、无法具备配戴所需要的卫生环境者及极度神经质的使用者不宜配戴。
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三、角膜塑形镜的主要特点：
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1.延缓近视发展：近视是一个持续发展的眼科疾病，青少年儿童患者在眼睛发展成熟前配戴普通近视镜的度数每年会有50-100 度左右的增幅，角膜塑形镜对近视的加深有相对延缓作用，但不能完全阻止近视的发展，也不可能根治近视，个体差异其效果无法准确预测；
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2.可逆性：在近视度数得到延缓或控制后，如因某种原因停止角膜塑形镜矫正，一段时间后近视的程度和角膜的形态会回复原 来状态
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3.依从性：戴镜者必须严格遵循医嘱，定期复查；
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4.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损易碎物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理（孩子不能自理的由家长代替），而日常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1~1.5年左右），如果超长使用会影响矫正效果，且容易引起一系列不良反应；若出现近视度数变化、镜片保养不当等问题时，应该根据专业人员的建议更换镜片。
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四、医院操作流程：
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1.初步检查：患者在医院通过一系列专业的眼科检查设备对眼睛进行初步检查后，确定除近视外，无其他影响治疗的眼部疾病方可进入以下的程序；
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2.多项检查：角膜曲率仪/角膜地形图，主客观验光，角膜内皮镜及眼轴、裂隙灯显微镜等多项检查，采用临床参数作为订制加工塑形镜的依据
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3.矫正前预测：根据对眼睛检测所得到技术参数（主要有眼屈光测定值、散光及其类型、角膜曲率半径/角膜地形图等）大概预测最低矫正指标；
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4.试戴：通过试戴1~2小时或一夜的连续试戴角膜塑形镜矫正，调整镜片参数；
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5.注意：隔夜试戴的患者是配适当时无法判定的患者；
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6.配前沟通：当患者自愿选择接受角膜塑形镜进行近视矫正时，须仔细向专业人员咨询了解整个治疗过程及注意事项，仔细阅读《角膜塑形镜矫正知情同意书》，并办理交费手续；
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7.订制镜片：经专项检查及试戴定制适合配戴者的角膜塑形镜；
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8.指导配戴：专业人员指导矫正者学习如何摘戴角膜塑形镜以及配戴后的注意事项和镜片的护理保养方法，在确认矫正者掌握配戴要领后，方可让矫正者将镜片带回自行配戴使用；
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9.跟踪评估：在矫正期内必须进行定期观察评估：
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10.复查内容：镜片、依从性检验、裸眼视力、眼表健康、角膜地形图；
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11.复查时间：戴镜后第1天（第一天早上需戴着镜片到医院就诊）、第1周、第1个月、第2个月，前半年每个月复查，半年后每1-2个月复查；
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五、注意事项：
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1.同时使用以下药物时，建议咨询医生：
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1）使用可能会引起眼干的药物；
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2）使用可能会影响视力的药物；
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3）使用消炎药、皮质激素类药；
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2.左右眼严格区分，不要交叉配戴；
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3.不要用力捏镜片以免损坏镜片；
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4.塑形镜的验配使用方法与其他硬性角膜接触镜不同。 即使是新片，也应严格依照规定的程序和要求清洁、 冲洗、消毒、储存和配戴镜片，各步骤间不能相互替代， 否则自行承担后果；
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5.用国家药品监督管理局批准 上市的硬性接触镜护理产品护理镜片， 严格按照各护理系统的护理流程和使用说明书的规定使用护理产品。禁止使用任何其他液体（如自来水、冷开水、 蒸馏水、软性镜片护理液等）护理镜片， 否则可能导致眼部感染， 并影响镜片的使用寿命；禁止洗涤液、 肥皂等其他代用品清洁镜片。 禁用酒精灯其他代用品消毒镜片、 禁用加热方法消毒镜片；
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6.在护理过程中， 少数人眼睛可能会出现一些护理液反应， 请注意及时就诊；
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7.多功能护理液（含除蛋白功能）不能完全去除蛋白， 须定期使用蛋白酶产品清洗；
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8.戴镜期间如需使用滴眼液， 须由眼科专业人员指导并接受专门指导；
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9.戴镜前检查镜片，镜片有裂纹、破损、 明显沉淀物等均不得使用；
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10.戴上镜片后需体会是否清晰、舒适， 如有严重的异物感、刺激感、瘙痒感、 烧灼感和视物模糊等症状则应及时摘下镜片寻找原因，更换或清晰镜片以后再戴；
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11.戴镜期间忽然感到眼痒、眼疼、流泪畏光、异物感增强、 局部分泌物增多和视力下降， 应立即摘下镜片到眼科医生处就诊，镜片配戴后出现任何不良反应者，建议立即停戴。 治疗后，经眼科医生评估决定是否继续使用；
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12.如果镜片粘附（停止活动）或无法取下， 应直接滴数滴推荐的润眼液或湿润溶液至眼内， 并一直等到镜片能够在眼表面自由活动，随后取下。如果镜片仍不能取下， 应立即到医院就诊；
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13. 角膜塑形镜主要在夜间睡眠时间戴建议不低于 8小时，不多于 12 小时为佳；
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14. 须根据医生的建议定期更换镜片；
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15. 不得戴镜洗浴、游泳等；
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16.不得与他人共用；
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17. 放置于远离幼儿可触及的地方；
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六、治疗说明：
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初期症状：角膜塑形镜矫正初期出现轻微的眼刺激症状或异物感， 一过性的结膜充血或轻微的重影均为正常现象随着矫正期的延续会自然消失，视力根据个人情况会有差异， 恢复效果不同。
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矫正期：矫正期为3个月，以正式矫正之日起计算，部分矫正眼会出现轻度的暂时性视物重影， 为矫正过程中可能发生的正常 现象，其中绝大多数人会在2个月之内会逐渐消失， 极少数人则需根据情况调整矫正镜片的参数；矫正期内以检查结果评价矫正效果，患者及家长对矫正效果无异议，则进入维持期。
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维持期：在维持期， 需根据用户自身角膜弹性情况定时戴镜矫正， 大多数用户需每夜配戴， 少数人会出现无法提高裸眼视力或照样需要佩戴一定屈光度的框架眼镜等问题。
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此外，多运动（打乒乓球、羽毛球、放风筝等等）、 多望远、不挑食、少吃甜食、连续近距离用眼 （电脑、电视、看书、学习等）45分钟应让眼睛得到放松和休息（望远、 眼保健操、闭目等） 只有正确、 连续使用和精心护理镜片并养成良好的爱眼用眼习 惯，角膜塑形镜才能起到控制及遏制近视快速加深的作用。
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矫治中由于各种原因可能有少部分人需要中断配戴 OK 镜，或停止配戴 OK 镜，具体请遵守验配师和医师指导。
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角膜塑形镜订片后若因个人原因停戴，不予退款。
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- 本人已认真阅读以上内容，对角膜塑形术桥正近视原理及使用护理知识充分了解，并同意遵守。
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验配师：
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医生：
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- 日期：
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配戴者签字：
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（未满18周岁）监护人签字：
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- 日期：
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