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+ 药物注射手术知情同意书
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+ 疾病诊断和治疗建议:
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+ 医生已告知我的
+ 眼患有
+ ,需要在
+ 麻醉下进行手术。
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+ 手术潜在风险和对策:
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+ 医生告知我上述治疗方案可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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+ 在向患方说明各治疗方案并告知利弊后,患方基于当前病情需要,经慎重考虑,自愿选择 手术
+ ,注射药物。
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+ 特殊风险或主要高危因素:
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+ 我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
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+ 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
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+ 患者知情选择:
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+ 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
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+ 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
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+ 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
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+ 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
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+ 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
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患者签名:
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+ 签名日期:
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+ 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
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患者授权亲属签名:
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与患者关系
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+ 签名日期:
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+ 医生陈述:
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+ 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
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医生签名:
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+ 日期:
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