温州医科大学附属眼视光医院
医疗收费知情同意书
PID：
根据患者病情，为了取得良好的临床治疗效果，您可能使用以下特需医疗服务、植入性材料或单价在200元以上的材料、药品。现征求您的意见，是否同意使用(实际使用的材料以及粘贴在手术记录单上的产品条码为准)
类型
收费项目
单价
数量
金额
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+
-
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如果您是医保患者，您在本次治疗期间，因病情需要使用不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项
目、材料和药品的费用须由患者个人承担。现征求您的意见，是否同意使用自费项目。
医生已将以上内容充分告知，本人（患者或授权人）
同意
不同意
使用以上项目。
告知人：
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日 期：
患者(代理人)意见：{{ formListValue.dlrYj ? formListValue.dlrYj : '-' }}
患者(代理人)签字：
患者(代理人)
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与患者关系：
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日 期：
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