温州医科大学附属眼视光医院
角膜营养不良基因检测知情同意书
【检 测 项 目】 角膜营养不良基因检测
【样 品 类 型】末端血
【检 测 方 法】PCR / Sanger 测序技术
【检 测 需 知】
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1、临床意义：角膜营养不良是一类与家族遗传有关的角膜病，可使角膜变浑浊，视力下降，药物治疗无效，严重者需行角膜移植术，早期可无任何体征，常规临床检测无法确诊。屈光手术可能会激发部分角膜营养不良的发生，术前基因筛查有助于排除病症，提高手术安全性。
2、由于受检基因和受检位点数量以及变异位点报出形式的限制性，本检测阴性结果不能完全排除受检者临床表型与遗传因素有相关性。
3、本检测只对本次受检样品负责，检测结果仅用于辅助临床诊断或科研参考，不能作为最终临床诊断依据。请接到报告后，向临床医师进行专业的遗传咨询。
4、在极少数情况下如果样本出现质量问题，需要重新采集标本，受检者需积极配合，检测报告需向后顺延。
5、检测机构在收到检测样品及检测费后即行检测。
1、本人已阅读并充分了解本项检测服务之目的、方法、效益及风险。
2、本人充分了解本项检测服务有其技术局限性，且明白该检测的准确率并非百分之百。
3、在隐去所有个人相关信息后，本人授权对检测结果、样本及预后追踪信息，进行将来的医学
研究分析使用。
温州医科大学附属眼视光医院
角膜营养不良基因检测知情同意书
1、本人已阅读并充分了解本项检测服务之目的、方法、效益及风险。
2、本人充分了解本项检测服务有其技术局限性，且明白该检测的准确率并非百分之百。
3、在隐去所有个人相关信息后，本人授权对检测结果、样本及预后追踪信息，进行将来的医学
研究分析使用。
为了屈光手术更加安全，我已充分了解上述样本采集的知情内容。
我同意做角膜营养不良基因检测。
1、我对上述情况已完全知晓。虽然手术可能会激发部分角膜营养不良的发生，我仍愿意承担以上风险，不接受角膜营养不良基因检测。