温州医科大学附属眼视光医院杭州分院
特需医疗服务患者知情同意书
PID：
根据物价局、卫生计生委对公立医疗实施特需医疗服务价格公示要求，请患者家属对以下的特需医疗服务项目认真了解并签字确认同意实施，感谢您的配合!
序号
特需医疗服务项目
类别
计价单位
单价(元)
数量
金额(元)
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单眼
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+
-
![]()
如果您是医保患者，您在本次治疗期间，因病情需要使用不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项
目、材料和药品的费用须由患者个人承担。现征求您的意见，是否同意使用自费项目。
医生已将以上内容充分告知，本人（患者或授权人）
同意
不同意
使用以上项目。
告知人：
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日 期：
患者(代理人)意见：{{ formListValue.dlrYj ? formListValue.dlrYj : '-' }}
患者(代理人)签字：
患者(代理人)
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与患者关系：
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日 期：
保存人：{{ formListValue.createName ? formListValue.createName : '-' }}
保存时间：{{ formListValue.createDate ? formListValue.createDate : '-' }}